Стрептококк группы В

streptokkok

Авива Ромм: Стрептококк группы В во время беременности — что делать маме?

Сегодня невозможно открыть журнал или газету без того, чтоб не наткнуться на статью о важности формирования микробиома для здоровья человека. Если вы получили хоть какое-то представление о микробиоме, то вы уже, скорее всего, знаете, что антибиотики — один из факторов, негативно влияющих на микробиом.

Возможно, вы читали также, что у малышей антибиотики повышают риск экземы, аллергии и астмы в детском возрасте, и риск ожирения и диабета впоследствии. Поэтому неудивительно, что беременных женщин и даже многих медиков тревожит широкое применение антибиотиков, а профилактическое назначение их в родах, если у беременной был обнаружен стрептококк группы В, тоже вызывает вопросы.  При этом для матери это вопросы сложные:что опаснее — риск развития серьёзной инфекции у ребёнка, если в родах не применять антибиотики, или риск повредить микробиому ребёнка, если антибиотики использовать?

Эта статья отвечает на множество вопросов, заданных мне беременными, объясняет, что такое стрептококк группы В, оценивает риски осложнений для ребёнка при отсутствии лечения, а также рассказывает о достоверности и безопасности самых распространённых тестов на стрептококк группы В, применяемых в беременность, и об альтернативных методов профилактики и лечения.

Стрептококк группы В — неоднозначное явление. И, хотя я не могу дать вам  ответ на роковой вопрос «что делать?», так как, по правде, на этот вопрос нет правильного ответа (не говоря о том, что  продолжают появляться всё новые данные о влиянии антибиотиков на микробиом малыша), я  надеюсь, что дам вам достаточно информации для приёма взвешенного и приемлемого для вас решения.

Что такое стрептококк группы В?

Давайте начнём с азов (на случай, если вы не в теме). Стрептококк группы В (СГВ) — один из миллиардов микроорганизмов, населяющих желудочно-кишечный тракт человека. Мигрируя из тонкого кишечника, он колонизирует прямую кишку, мочевой пузырь и (у многих женщин) влагалище. Таким образом, он часто определяется в вагинальных и ректальных мазках. Непохоже, чтоб СГВ играл особо положительную роль для нашего здоровья, но  при наличии здоровой кишечной флоры он не наносит нашему организму никакого вреда. То, что женщина колонизирована СГВ, не означает, что она инфицирована, это означает лишь присутствие бактерии в организме.Такова ситуация у 15% — 30% беременных.

«Об чём шум?»

Когда у беременной по результатам теста обнаруживают колонизацию СГВ, возрастает риск передачи СГВ от мамы к ребёнку. У большинства здоровых детей кожа и кишечник просто колонизируются СГВ . Небольшой процент  таких детей, однако, будет инфицирован, что означает — часть детей  от СГВ заболеет,  а часть заболеет  от него очень серьёзно. И вот «об этом и шум».

В 70-е годы СГВ  был признан главной причиной серьёзных инфекционных заболеваний у новорожденных, включая пневмонию, сепсис и менингит.Чаще всего бактерии передаются новорожденному вертикальным путём (во время родов) либо при попадании бактерий в околоплодные воды с разрывом плодного пузыря. Недоношенные детки и детки женщин с преждевременным излитием вод, имеют повышенный риск развития инфекции СГВ.  СГВ также проникает через оболочки, поэтому  кесарево сечение от него не спасает; при этом, как и любая операция, КС несёт дополнительные риски. У беременной СГВ может спровоцировать выкидыш, инфекцию мочеполовых путей; он также повышает риск преждевременных родов, преждевременного излития вод и рождения мёртвого ребёнка.

Если беременная, колонизированная СГВ, в родах не получает антибиотики, риск передачи СГВ ребёнку возрастает примерно до 50%. Обратите внимание, что у большинства этих деток инфекция не развивается. Риск развития у такого ребёнка серьёзной инфекции СГВ, угрожающей жизни, составляет по данным Центра контроля и профилактики заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention  — CDC) от 1 дo 2%.

Уровень смертности при раннем развитии инфекции СГВ у доношенных детей составляет от 2 дo 3% (я знаю, что это звучит ужасно, и я всегда говорю своим пациенткам, что если это ваш ребёнок, это 100%) и от 20 до 30% для недоношенных детей (родившихся до полных 33 недель беременности). Ежегодно (в США — прим.пер.) отмечается 1600 случаев раннего инфицирования СГВ, из них  примерно 800 заканчиваются гибелью ребёнка. И это несмотря на профилактическое применение антибиотиков в родах.

Инфицирование СГВ может стать причиной длительного пребывания в отделении реанимации новорожденных, до 44% детей, переживших  вызванный СГВ менингит, имеют впоследствии значительные проблемы со здоровьем, включая отставание в развитии, параличи, судорожные припадки, частичную или полную потерю слуха и зрения.

При антибактериальной терапии в родах у ребёнка СГВ-колонизированной матери риск инфицирования снижается почти на 80%. Статистики, говорящей о том, сколько из этих детей будут иметь потом последствия в виде аллергии, астмы, ожирения или диабета, нет.

Как & Когда возникает у малыша инфекция СГВ?

Различают раннее и позднее начало инфекции СГВ. Симптомы раннего начала возникают в первые часы жизни и далее в течение всей первой недели. В одном из крупных исследований, на которое ссылается доктор Ребеккак Дреккер ( Rebecca Drekker, PhD) в своём блоге Evidence Based Birth,  говорится, что из 148 000 детей, родившихся между 2000 и 2008 годами,  те 94 малыша, у которых развилась ранняя инфекция СГВ, были диагностированы в течение первого часа жизни. И это заставляет предположить, что развитие инфекции началось ещё дородов. Для профилактики раннего инфицирования СГВ используется антибактериальная терапия (профилактическое введение антибиотиков во время родов).

Позднее возникновении инфекции СГВ обычно связано с пребыванием в медицинских учреждениях (внутрибольничная инфекция)  и проявляется в течение трёх первых месяцев жизни. Почти у 45% медработников на коже живёт СГВ, через прикосновение этот возбудитель может быть передан новорожденным. Постоянное и тщательное мытьё рук играет огромную роль в профилактике позднего инфицирования.

У кого появляется СГВ? Какие детки инфицируются СГВ?

Хотя любая женщина может быть колонизирована СГВ,  для некоторые женщины попадают в группу риска. Туда входят женщины моложе 20 лет, женщины с большим количеством сексуальных партнёров и женщины, пользующиеся тампонами. Активная сексуальная жизнь или сексуальный контакт незадолго до сдачи анализа, оральный секс (куннилингус) и недостаточное мытьё рук обычно связывают с большей вероятностью положительного теста на СГВ. По непонятным мне причинам афроамериканки чаще бывают колонизированы СГВ. Новые исследования в области микробиома предполагают, что нарушенная кишечная флора может способствовать колонизации СГВ. Чуть позже мы этого коснёмся.

В то время как любой малыш матери, колонизированной СГВ, может быть инфицирован, имеются факторы, повышающие этот риск: рождение до срока 37 недель, афроамериканские корни, повышение температуры у женщины в родах, преждевременное излитие вод, длительный безводный период, хориоамнионит (инфекция плодных оболочек), внутренний электронный мониторинг (с расположением датчиков в полости матки или фиксированных к коже головки плода) .

Какие тест стоит сделать. Насколько они достоверны?

Золотой стандарт при определении СГВ — одновременное взятие влагалищного и ректального мазков; это может сделать акушер гинеколог, семейный врач или акушерка. Самое лучшее время для этого — период с 35 до 37 недели. Tакое исследование вдвое эффективнее в плане прогнозирования и профилактики перинатальных заболеваниях, чем обследования на более ранних сроках; хотя у каждой женщины уровень колонизации микроорганизмами  индивидуален, и, соответственно, иногда СДВ можно выявить раньше, но рекомендации по борьбе с СГВ, опубликованные в 2002 году, рекомендуют обязательный скрининг на СГВ между 35 и 37 неделями беременности.

СГВ обнаруживается в моче у 2%-7% беременных. Положительный результат анализа мочи на СГВ на ранних сроках беременности тоже является распространённым диагностическим методом; такой результат говорит о высоком уровне колонизации СГВ во влагалище и прямой кишке и является фактором риска раннего инфицирования новорожденного  СГВ. Таким образом, это считается показанием к применению антибиотиков в родах. Антибактериальная терапия СГВ в выделительной системе не уничтожает СГВ половых путей и желудочно-кишечного тракта; часто после окончания лечения происходит реколонизация, поэтому лечение в беременность не отменяет назначение антибиотиков во время родов.

Вышеупомянутые обследования считаются надёжными, ложноположительные результаты бывают редко. Так что если ваш тест положительный, вы колонизированы. Тест проводится в 35-37 недель, чтобы дать организму запас ещё в 5 недель — если тест положительный, он с высокой вероятностью останется положительным и в следующие 5 недель, что позволит организовать профилактические мероприятия во время родов. Отрицательный результат, однако, не означает, что у вас нет СГВ; он может быть ложноотрицательным, то есть не определять существующую инфекцию. Также вы можете быть инфицированы после прохождения теста; таким образом, при отрицательном результате в беременность женщина может иметь положительный результат во время родах. И множество женщин, которые на самом деле были колонизированы СГВ, не получают антибиотиков в родах, так как в беременность тесты не определили СГВ.

FDA (государственная служба США, отвечающая за испытания лекарственных препаратов и допуск их к производству и продаже) одобрила экспресс-тест, с помощью которого СГВ у беременной определяется в течение часа. Обычно тест рекомендуют использовать в родах, если неизвестно, колонизирована ли та СГВ, а результаты срочно нужны по медицинским показаниям (например, в случае преждевременного излития вод). Некоторые исследования утверждают, что надёжность теста  достигает 91%, то есть она выше, чем обследование на 35-37 неделе, которое выявляет до 69% всех случаев. Так как у СГВ выработалась устойчивость к антибиотикам, особенно к тем, которые назначают женщинам с аллергией к пенициллину, одновременно с тестом на СГВ рекомендуется сделать посев микрофлоры на чувствительность к антибиотикам.

Не забить ли мне на этот тест, чтоб у меня не нашли СГВ?

Не обойтись ли мне без теста, чтоб не получить положительный результат? — такой вопрос мне задают многие женщины; а многие акушерки, принимающие роды дома, так и делают. Но необходимо учитывать одну вещь: если вы не знаете, есть ли у вас СГВ, и рожаете в роддоме или вас госпитализируют в процессе домашних родов, то при наличии любых факторов риска, включая отошедшие воды, длительный безводный период  (более 18 — 24 часов в зависимости от протокола) или подъём температуры, вы получите антибиотики. С другой стороны, если тест на СГВ дал отрицательный результат, антибиотики вам не назначат, и вам не надо будет принимать никаких решений. Таким образом, отрицательный результат может стать преимуществом и успокоить вас, если вы переживаете о наличии СГВ.

Далее, если тест был положительным, и вы об этом знаете, вы можете собрать достаточно информации о СГВ, чтобы принять решение об антибиотиках, а если вы в родах отказались от антибиотиков, вы будете более внимательно следить, не появились ли у ребёнка признаки инфицирования. Поэтому, хотя я и не говорю, что все должны провериться на СГВ, просто отказ от теста, «чтоб ничего не знать», необязательно спасёт вас от антибиотиков в родах. Это примерно то же самое, что применять натуральные средства лечения за несколько недель до теста, чтобы получить отрицательный результат — вы можете просто снизить в организме уровень  СГВ, и тест его не обнаружит; но на самом деле вы всё равно будете колонизированы (и во время родов тоже), просто не будете об этом знать.

А какое лечение и подходит ли оно мне?

С  2002 года всем беременным рекомендовано обследование на СГВ на сроке между 35 и 37 неделями, а также внутривенное   введение антибиотиков во время родов женщинам с положительным результатом (обычно это пенициллин или ампициллин, для аллергиков подбирается альтернативный препарат).

Aльтернатива внутривенному введению антибиотиков, используемая в Европе и развивающихся странах, но в США применяемая только домашними акушерками, — это хлоргексидин (антисептический раствор, уничтожающий СГВ). В то время как одни исследования показали, что хлоргексидин снижает колонизацию и инфицирование новорожденных до уровня, сравнимого с уровнем при лечении антибиотиками, другие исследования демонстрируют лишь некоторое снижения уровня колонизации, не влияющее на уровень возникновения раннего СГВ. Необходимо дополнительно исследовать, может ли этот экономичный и простой в использовании метод стать альтернативой рутинному внутривенному введению антибиотиков во время родов для профилактики СГВ. Хлоргексидин также малоэффективен в случае преждевременного излития вод, так как он не препятствует распространению бактерий.  Американские акушерки обычно используют раствор хибикленс (Hibiclens), содержащий хлоргексидин.

Имейте в виду, что хибикленс и хлоргексидин не можгут выборочно уничтожить СГВ, они также убивает и нормальную вагинальную флору, обычно на долгие часы после применения. Таким образом,  вы избегаете антибиотиков, но не достигает главной цели  — сохранения здоровой влагалищной флоры, которая колонизирует ребёнка во время родов.

А если у меня сначала был положительный тест, а следующий тест — отрицательный?

Что касается СГВ во время беременности, то если в эту беременность у вас был хоть один положительный тест на СГВ, то даже при последующих отрицательных тестах вы всё равно находитесь в группе риска, и вам будет рекомендованное внутривенное введение антибиотиков во время родов (заметьте, что если у вас был положительный тест в прошлую беременность, а в эту — отрицательный, то вам антибиотики в родах не потребуется, если только ваш ребёнок не был инфицирован СГВ; в этом случае антибиотики в родах рекомендованы).  Так что даже если вы применяете натуральный подход, пытаясь снизить у себя уровень колонизации, в роддоме или в родильном центре по протоколу вам всё равно назначат антибиотики.

Могу ли я отказаться от антибиотиков? Чем я рискую в этом случае?

Вы имеете право отказаться от профилактического введения антибиотиков во время родов. В случае отказа существует низкий (2-3%) риск, что у ребёнка разовьётся раннее инфицирование СГВ; но этот небольшой риск всё равно вдвое выше, чем при использовании антибиотиков.

Я встречала ситуации, где с возникали юридические осложнения, включая привлечение социальных служб для определения, не имеет ли места преступная халатность и жестокое обращение с детьми; и это просто в случае отказа родителей от профилактического назначения антибиотиков в родах. В одном из случаев родителей вынудили дать новорожденному антибиотики  на том основании, что мать отказалась от антибиотиков в родах, и это при том, что у ребёнка не было никаких признаков инфекции.  В то время, как, скорее всего, вы не встретитесь с такой радикальной ситуацией, настоятельно рекомендуем при наличии положительного результата на СГВ обсудить тактику ведения родов с врачом или акушеркой заранее, а не непосредственно в родах; так вы избежите неприятных сюрпризов.

Важно полностью осознавать все риски СГВ перед тем, как отказываться от профилактического введения антибиотиков во время родов. Также не существует натуральных средств для борьбы с СГВ  у женщин с положительным результатом теста  в случае признаков инфекции или длительного безводного периода (более 24 часов); ребёнок с признаками инфекции СГВ ДОЛЖЕН получить немедленное лечение сильными антибиотиками. Помните, что если у вас положительный тест на СГВ, то при отказе от антибиотиков в родах, на вас будут давить, чтобы вы согласились на введение ребёнку антибиотиков после рождения.

Может ли здоровый микробиом защитить от СГВ?

Здоровая вагинальная флора и хороший кишечный микробиом могут снизить вероятность колонизации СГВ и в результате снизить вероятность инфицирование ребёнка. Бактерия Lactobacillus известна тем, что препятствует заселению  кишечника СГВ. Бактерии Lactobacillus reuteri и Lactobacillus rhamnosisэффективно поддерживают здоровую вагинальную флору. Я рекомендую ежедневный приём 1-2 капсул пробиотиков во время  беременности, особенно в третьем триместре, это важно не только в плане профилактики СГВ, приём пробиотиков в третьем триместре также снижает у детей уровень таких осложнений как аллергия, экзема и астма.

При колонизации СГВ (положительных результатах теста) или при наличии СГВ в предыдущую беременность, а также в случае инфекции мочевыводящих путей, молочницы или других влагалищных инфекций я рекомендую вагинальные пробиотики — либо капсулы с вышеупомянутыми бактериями, либо вагинальный гель с этими же бактериями по назначению врача или натуропата. «Живой» самостоятельно сделанный йогурт можно ежедневно вводить во влагалище пальцами (чистыми!). Я своим пациенткам рекомендую делать это в третьем триместре несколько раз в неделю. Перед тем, как принимать душ,  йогурт вносится во влагалище, после окончания  мытья излишки смываются душем. Имеет смысл носить гигиеническую прокладку (лучше натуральную!). Кстати, одно исследование показало, что прокладка, смоченная пробиотиком, снижает уровень вагинального СГВ.

Оригинал

Статьи по теме

О проекте

Концепция портала СОЗНАТЕЛЬНО.РУ отражает вдумчивый, научно обоснованный и естественный подход к воспитанию детей, здоровью семьи, построению добрых и гармоничных отношений. Собранная здесь информация будет наиболее интересна настоящим

читать подробнее

Контакты

Телефон: 8 (926) 132-08-28

E-mail: soznatelno@mail.ru

© 2017. СОЗНАТЕЛЬНО.РУ. Все права защищены.

Яндекс.Метрика