Роды в срок
Автор: Гэйл Харт, профессиональная сертифицированная акушерка, исследователь. Перевод Марии Сенотовой: Срок родов несет в себе серьезные последствия для ребенка. Слишком ранние или поздние роды могут быть воплощением разницы между жизнью и смертью, — или же это мы привыкли так думать. Несомненно, что это верно для крайних случаев преждевременных родов и родов сильно позже установленного срока. Хотя только малое количество детей рождается на этих критических сроках относительно стандартной продолжительности беременности, очень многое в медицинском обслуживании беременных направлено на то, чтобы дети родились «вовремя» — не слишком рано и не слишком поздно. Роды в срок, хорошо когда так.
Но наше понимание этого «вовремя» туманно, и некоторые из наших методов обречены на провал. Вмешиваясь в естественное определение срока родов самим организмом, мы иногда усугубляем существующие проблемы или вызываем совершенно новые.
Стандартная человеческая беременность длится примерно 280 дней плюс-минус примерно три недели. Если роды не начались спустя недели после предположительной даты родов, то, возможно, есть причины для беспокойства, так как функционирование плаценты начинает ухудшаться после достижения какой-то критической точки созревания плода. Плацентарная недостаточность может привести к плохому росту плода и, со временем, может повредить органы ребенка или даже привести к его смерти.
Это бывает редко, и совсем необязательно, что это связано со сроком родов. Плацента может начать отказывать в любой момент беременности, и частью хорошего медицинского обслуживания беременных является слежение за ростом плода и количеством жидкости, чтобы мы могли отреагировать до того, как запасы прочности ребенка будут исчерпаны. Мы вызываем роды и даже советуем кесарево сечение без схваток, если ребенок в беде, в не зависимости от ПДР. Очевидно, что ребенку «будет лучше снаружи, чем внутри», если плацента больше не может питать его/ее, или если матка стала опасным местом для ребенка.
Риски, связанные со стимуляцией
Стимуляция родов вызывает такое количество проблем, что она должна быть редкостью, проводимой только тогда, когда доказано, что плюсы перевешивают все риски. Стимуляция увеличивает риски кесарева сечения, родов с применением щипцов, плечевой дистоции, кровотечения, внутриутробной гипоксии плода и попадания мекония в дыхательные пути. Это существенный фактор, влияющий на траты, связанные с родами, и на осложнения во время родов в США. Тем не менее стимуляция настолько распространена, что мы думаем о ней, почти как о чем-то обыденном. Более трети американских женщин получили стимуляцию в 1999 году, а еще одной трети во время родов был введен Питоцин (окситоцин). (Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств заявляет, что это самая низкая оценка, и что на самом деле реальную частоту использования стимуляции «очень часто замалчивают.»)
Даже при существовании УЗИ и ранних тестов на беременность стимуляция родов является одной из основных причин рождения недоношенных детей. Оценка срока плода с помощью УЗИ до сих пор является неточной, и чем больше срок беременности, тем шире диапазон погрешности. Непреднамеренное визуальное искажение изображения и неопытность специалиста по УЗИ могут привести к еще большей неточности. Похоже, что многие практикующие врачи просто не в курсе о таком диапазоне погрешности, или просто не хотят подвергать сомнению ПДР, «подтвержденный» УЗИ, даже когда история беременности женщины и ее клинические анализы свидетельствуют о более позднем ПДР. В результате эти женщины могут быть подвергнуты стимуляции, хотя ребенок явно должен был бы находиться в утробе матери еще несколько недель.
Некоторые люди не принимают во внимание опасности ранней стимуляции, считая, что главное, чтобы ребенок был на последнем месяце созревания, но даже небольшая недоношенность может навредить ребенку. Дети, рожденные до срока, могут страдать от проблем с дыханием или от транзиторного тахипноэ новорожденных, что приводит к разделению матери и ребенка в больнице. У недоношенных детей возможен повышенный риск попадания мекония в дыхательные пути, а также повышенный риск гипогликемии. Недоношенным детям может быть сложнее поддерживать температуру тела. У них также повышается риск проблем с установлением грудного вскармливания и риск пищевых расстройств. Недоношенные дети страдают от колик и проблем с пищеварением. Эти «небольшие проблемы» могут повлиять на раннее установление связей между матерью и ребенком и усложнить и без того непростую адаптацию членов семьи к появлению ребенка. Уровень случаев насилия над детьми выше, когда дети воспринимаются «сложными». Будучи акушерками, мы должны стремиться к тому, чтобы семьи, с которыми мы работаем, получали не только поддержку в области физического, но еще и душевного здоровья. Роды вовремя являются хорошим шагом в данном направлении.
Уровень преждевременных родов в США растет. Часть этого роста вытекает из неправильно определенных ПДР и из страха перед переношенной беременностью. Некоторые утверждают, что риск стимуляции родов недоношенного ребенка ниже рисков, связанных с беременностью, длящейся дольше стандартного срока, даже тогда, когда ПДР точно установить не удалось. Это было бы правдой, если бы кажущийся риск при перенашивании совпадал с реальным риском. Но это не так!
Перенашивание
Само по себе перенашивание не связано с печальным исходом беременности. Очень поздние или поздние роды вкупе с плохим ростом плода или с аномалиями развития приводят к повышенному риску рождения мертвого плода, но если не брать в расчет проблемы развития плода и врожденные пороки, то, согласно статистике, не существует повышения риска до тех пор, пока срок беременности не достигнет 42 недель, и нет значительного повышения риска до 43 недель. Похоже, что основное «доказательство » повышения риска рождения мертвого плода после 40 недель (очень часто используется неверная цитата «риск увеличивается в 2 раза в 42 недели и в 3 раза в 43 недели») берется из одного исследования, которое основывалось на данных, собранных в 1958 году.
Первым вопросом, который мы должны себе задать, является вопрос, действительно ли статистику неонатальной смертности 1950-х годов нужно сравнивать с современной статистикой, ведь частота использования анестезии и щипцов сильно различается. Слежение за родовой деятельностью применялось очень редко, а слежение за самочувствием ребенка тогда еще не изобрели. В отчете Макклюра и Брауна указан рост неонатальной смертности с 10/1000 в 40 недель до примерно 18/1000 в 42 недели. Да, риск увеличивается почти в два раза. Но подумайте об этих цифрах. Даже начальный показатель отличается от современного уровня смертности почти в десять раз. Или современные методы родовспоможения сильно отличаются от методов прошлого, или что-то не так со способом сбора данных. Данное исследование необходимо обновить с помощью исследования, которое должно быть проведено хотя бы в этом веке! Данные современной статистики указывают на практически одинаковый уровень неонатальной смертности с 40 недели по 42-ю и на небольшое увеличение показателя на 43 неделях (все цифры в районе 1/1000).
Существует постепенно растущая чрезмерная острая реакция при работе с женщинами со «слишком долгими» беременностями. То, что уровень неонатальной смертности и уровень внутриутробной гипоксии более резко увеличивается после 43 недель, является правдой, но также и правдой является то, что менее десяти процентов детей, рожденных в 43 недели, страдают от синдрома перенашивания (и у более 90% нет никаких его признаков). Мы должны реагировать на повышенный риск с помощью тщательного наблюдения подобных случаев и стимулировать роды, если возникнут какие-либо проблемы. Но увеличение количества проблем в 43 недели не говорит о том, что то же самое происходит в 42 или 41 неделю.
Синдром перенашивания процесс длительный, он становится все более вероятным с течением времени и с каждой проходящей неделей после ПДР, но он не начинается в ПДР. И его риски необходимо сравнить с рисками от вмешательств в естественный процесс. Как выше сказано, у стимуляции тоже есть свои риски. Кроме рисков, связанных с недоношенностью, при стимулированных родах растет процент кесарева сечения, разрыва матки, выпадения пуповины, аспирации мекония, внутриутробной гипоксии плода, желтухи новорожденных, кровотечения у матери и даже редкой, но крайне опасной патологии — амниотической эмболии.
Обширные исследования доказали, что наблюдение беременности во время ожидания спонтанной родовой деятельности приводит к снижению количества кесаревых сечений и не приводит к росту неонатальной смертности. В одном ретроспективном исследовании с участием более 1800 пациенток с беременностью, которая длилась дольше срока (более 42 недель) и с достоверными ПДР, эту группу пациенток сравнивали с другой группой пациенток, которые рожали «вовремя» (между 37 и 41 неделей). Уровень перинатальной смертности был сопоставим в обеих группах (0.56 /1000 для группы с перенашиванием и 0.75/1000 для группы родивших в срок). Уровни аспирации мекония, плечевой дистоции и кесарева сечения были практически одинаковы. Уровни внутриутробной гипоксии плода, родовспоможения с помощью вспомогательных средств и низких показателей по шкале Апгар были на самом деле ниже в группе «перенашивающих», чем в группе, где женщины рожали «вовремя». Это только одно из нескольких исследований, которые показывают, что за беременностями, длящимися дольше срока можно безопасно наблюдать до родов или до момента, когда появятся реальные показания для стимуляции. Даже известное канадское исследование с участием 1700 женщин — Группы Перенашивающих Женщин не показало никакого отличия в перинатальных результатах у женщин, за которыми просто наблюдали после ПДР от тех, кого стимулировали при достижении ПДР.
В некоторых исследованиях указывается, что при родах после срока растет число кесаревых сечений из-за подозрений на внутриутробную гипоксию плода. Однако, когда группа исследователей провели схожий обзор 300 беременностей, продлившихся дольше срока, они пришли к выводу, что рост уровня акушерских и неонатальных вмешательств «похоже, не является результатом базовой патологии, связанной с беременностью дольше срока.» Они говорят, что «Более низкий порог для использования медицинских вмешательств при беременностях, которые воспринимаются как «опасные», может быть серьезным способствующим фактором.» Другими словами, кажущийся риск выше реального риска, и он может стать самоисполняющимся пророчеством. Когда данные наблюдений говорят о том, что рост, активность плода и уровень амниотической жидкости находятся в пределах нормы, ребенок может в безопасно ждать начала спонтанной родовой деятельности. Спонтанная родовая деятельность увеличивает шансы на вагинальные роды несмотря на то, что ребенок может быть немного больше, чем если бы мать простимулировали на 40 неделях.
Предотвращение недоношенности
Существует очень мало доказанных методов консервативного лечения, которые по-настоящему предотвращают преждевременные роды. (Разумеется, самым эффективным является избежание ятрогенного невынашивания!) Некоторые из наиболее перспективных способов вполне доступны для акушерок, и мы должны делиться результатами данного исследования со своими клиентками.
Далее представлены некоторые из факторов, которые связаны с преждевременными родами, и отдельные стратегии для снижения рисков:
Переутомление, усталость от работы, стресс — У женщин со стрессовой работой или у тех, кто работает много часов подряд на ногах, риск преждевременного разрыва околоплодных оболочек, приводящего к преждевременным родам, почти в три раза выше. В исследовании 3000 первородящих, работавших на «выматывающей работе» риск преждевременного разрыва околоплодных оболочек был равен 7% против 2% у женщин, которые не работали вне дома. Хотя многие женщины должны работать до конца беременности, тем не менее смена работы на более щадящую, если это возможно, понизит риск преждевременных родов.
Плохое питание во время беременности, низкая прибавка веса — низкая прибавка веса матери является единственным фактором риска, который един для всех расовых и экономических показателей. Для женщин с низким добеременным весом и/или низкой прибавкой до 20 недель риск преждевременных родов очень высок. Лучшим питанием является сбалансированная диета с содержанием белков и углеводов. Согласно кохрановскому регистру контролируемых исследований диеты с ограничением углеводов могут повысить риск преждевременных родов, при этом никак не влияя на частоту возникновения макросомии.
Дополнительный прием витамина С — Несколько десятилетий подозревалось, что низкий уровень витамина С у беременных приводит к преждевременным родам и преждевременному разрыву околоплодных оболочек. В исследовании, в котором принимали участие 2064 женщины, выявилось, что у тех, кто получал менее 10% среднестатистической нормы витамина С до зачатия, риск преждевременных родов вследствие преждевременного разрыва околоплодных оболочек был в 2 раза выше (относительный риск 2,2).
Низкий уровень витамина С может также влиять на риск преэклампсии, которая приводит к преждевременным родам, а также часто является причиной родов с использованием стимуляции. Исследователи проверяли уровень витамина С в плазме беременных женщин. У женщин, потреблявших менее 85 мг витамина С, риск развития преэклампсии был в два раза выше (коэффициент вероятности 2,1). У женщин, потреблявших самое малое количество витамина С, риск был почти в четыре раза больше, чем для тех, кто потреблял самое большое количество витамина С.
Существует теория, что окислительный стресс играет роль в развитии преэклампсии, и мы узнаем, что оптимальный уровень витамина С защищает от окислительного стресса. Мы еще не знаем этот оптимальный уровень витамина С и не можем высказать идеальные рекомендации относительно приема витаминных добавок, но предполагается, что необходимо принимать где-то от 300 мг до 500 мг. Многие женщины в США принимают менее 85 мг витамина С в день!
Бактериальный вагиноз
Бактериальный вагиноз (БВ) связывают с двойным или тройным риском преждевременных родов, инфекций мочевыводящих путей (ИМП), преждевременного разрыва околоплодных оболочек (ПРОО) и эндометрита. Так как у примерно 50% зараженных женщин нет никаких симптомов БВ, более десяти лет назад было предложено проводить всеобщую проверку на БВ. (На данный момент Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует именно такой скрининг и последующее лечение.) Проверка очень проста, и существует несколько эффективных методов лечения по рецепту врача. Но у БВ есть склонность возникать снова, и он часто резистентен к лечению препаратами.
Однако женщины могут победить БВ с помощью некоторых простых домашних способов. Большое количество исследований показало, что БВ захватывает флору, когда падает уровень естественных вагинальных бактерий Lactobacilli. Lactobacilliпрепятствуют росту бактерий типа Mobiluncus, Gardnerella vaginalis, Bacteroidesи анаэробных кокков даже в чашке петри. Ключом к здоровой вагинальной флоре является заселение (или заселение заново) среды бактериями типаLactobacillus. Согласно исследованиям Скарина и Сильван «Нехватка вагинальных бактерий Lactobacilli является основой для роста других разнообразных микробов, обитающих во влагалище.» В здоровом влагалище среда кислотная, и она борется с заражением «плохими» бактериями (включая стрептококк) естественным путем.
Собственно, сам уровень pH (уровень кислотности/щелочности, измеряемый нитразиновой или лакмусовой бумагой) является признаком риска преждевременных родов. Исследования прошлых случаев и текущие исследования говорят что по высокому pH влагалища (низкая кислотность или щелочность) можно предсказать преждевременные роды и преждевременный разрыв околоплодных оболочек. Вот что бывает при низкой кислотности: «Измерение уровня pH влагалища может подтвердить подщелачивание влагалища, вызванное нетипичной вагинальной флорой… В отличие от нормально текущих беременностей, существует связь между патологическим уровнем pH > 4.5 и последующими преждевременными родами у тех, у кого начались преждевременные схватки.» В многоцентровом исследовании БВ (проспективное исследование) на уровень pH и последующий исход беременности проверили 21 554 женщины. У женщин с вагинальным уровнем pH 5.0 или выше риск преждевременных родов и/или небольшого веса ребенка был существенно выше.
Кроме бактерии Gardnerella (БВ), некоторые другие щелочные организмы провоцируют ПРОО. У женщин с большим количеством данных организмов, вырабатывающих щелочь, увеличение риска ПРОО было равно более 300%. В статье о ПРОО Эрнест замечает: «ПРОО связывают с многочисленными заразными бактериями, которые меняют естественную вагинальную среду. Так как эти микроорганизмы изменяют уровень pH во влагалище, использование уровня pH было рассмотрено как потенциальная возможность выявить женщин с высоким риском ПРОО. У женщин с уровнем pH во влагалище более 4,5 риск ПРОО был в три раза выше, чем для тез, у кого уровень pH был 4,5 или ниже.»
Проверка уровня pH проста, быстра, дешева и неинвазивна. Женщины могут сами провести проверку, приложив полоску нитразиновой бумаги к стенкам влагалища. Нитразиновая или лакмусовая бумага продаются в большинстве аптек. Также уровень pH можно проверить с помощью полосок экспресс-анализа мочи, которыми пользуется большинство акушерок.
Выращивание хороших бактерий
Как женщина может повысить кислотность во влагалище? Старинный способ спринцевания уксусом повышает кислотность и эффективно лечит БВ и дрожжевые грибковые инфекции. Мягкое очищающее действие уксуса сильнее работает против нежелательных бактерий, чем от бактерий типа Lactobacilli, и его остаточное влияние длится недолго, а это способствует быстрому росту числа бактерийLactobacilli. (Во время беременности женщина должна советоваться со своим врачом и использовать только небольшую спринцовку с низким давлением.)
Раствор двух столовых ложек перекиси водорода убивает БВ и помогает бактериям Lactobacilliзаселиться во влагалище. Но недавние исследования указывают на то, что сами бактерии Lactobacilli являются источником большего количества кислоты, вырабатываемой в здоровом влагалище. Они создают оптимальный уровень pH для своего роста. Согласно статье в журнале «Воспроизведение человека» бактерии Lactobacilli, а не эпителиальные клетки, являются основным источником молочной кислоты во влагалище.
Итак… женщина может создать кислую среду во влагалище, ВЫРАЩИВАЯ там бактерииLactobacilli. Как? Помещая их туда, как любой хороший садовник!
Исследователи работают над двойным подходом к использованию бактерий Lactobacilliв качестве природного антибиотика. Некоторые пытаются исследовать, выделить и повторить эффективный ингредиент, когда как другие работают над методами, способствующими оптимальному росту полезных бактерий во влагалище. Фармацевтические компании хотят создать супер-таблетку с бактериями Lactobacilli, но я думаю, что мы женщины должны сами заняться своим «садом».
Йогурт — вагинальное использование
Существует много прямых методов заселения влагалища полезными бактериями. Тампон, смоченный в йогурте, является старинным народным средством от грибковых инфекций (это работает!). Йогурт можно также использовать как крем или вводить с помощью шприца без иглы.
Существует множество штаммов бактерий Lactobacilli. Вы можете купить ацидофильные составы и специальные «пробиотики» в некоторых аптеках и в большинстве магазинов здоровой пищи. Но хороший йогурт содержит живые культуры, он легко доступен, недорого стоит, и доказано, что он эффективен. В исследовании Тасдемира беременных женщин с БВ лечили магазинным йогуртом. Йогурт вводился ежедневно 10-миллилитровым шприцем в течение семи дней, далее процедуру повторяли после недельного перерыва. У всех женщин наступили клинические улучшения на третий день лечения. Через месяц после второго курса лечения у 90% женщин не было никаких признаков или симптомов БВ. Исследователи заключили: «Магазинный йогурт может восстанавливать микрофлору и уровень pH во влагалище, лечить БВ и предотвращать преждевременные роды.»
В другом исследовании в Японии женщин с БВ лечили интравагинальным введением 5 мл магазинного йогурта. В начальных мазках выявлялось 29 видов бактерий. Через три дня была проведена оценка состояния женщин, и взяты новые мазки. Было обнаружено существенное уменьшение выделений и покраснения влагалища, и уровень pH во влагалище был существенно понижен (окислен). Все 14 штаммов бактерий типа Gram-negative исчезли! Исследователи пришли к заключению, что «Терапия с использованием бактерий Lactobacilli была эффективна по клиническим и бактериологическим показателям.» Другими словами, улучшение коснулось как СИМПТОМОВ заболевания, так и результатов мазков.
Йогурт — употребление в пищу
Но йогурт необязательно помещать прямо во влагалище, чтобы вызвать рост полезных бактерий. Несколько исследований показали, что простое употребление бактерий в пищу приведет к росту числа бактерий Lactobacilliво влагалище! Бактерии Lactobacilli заселяют желудочно-кишечный тракт и перебираются во влагалище и систему мочевыводящих путей. (Инфекции мочевыводящих путей тоже являются фактором риска преждевременных родов и заражения новорожденного.) Исследователи заявляют: «Введение во влагалище бактерий Lactobacillus штаммов GR-1 и B-54 или RC-14 показало, что при этом сокращается риск инфекций мочевыводящих путей и улучшается уход за здоровой флорой. Употребление этих штаммов в пищу также показало, что таким образом возможно оздоровить вагинальную флору. Кроме того, данные штаммы препятствуют росту кишечных, и мочеполовых патогенных микроорганизмов, заселяют желудочно-кишечный тракт и защищают от инфекций.»
В рамках одного исследования десять женщин с БВ, молочницей и инфекциями мочевыводящих путей дважды в день пили молоко с раствором бактерий Lactobacilli. Эти бактерии были типированы на молекулярном уровне, чтобы потом их можно было распознать. Через неделю исследователям удалось выделить отмеченные бактерии Lactobacilliиз мазков влагалищ каждой из участниц исследования (А в 6 случаях проблемы с БВ были решены в течение этой недели). Это только одно из исследований, доказывающих, что с помощью орального употребления бактерий Lactobacilli можно улучшить флору влагалища.
Разумеется, качество йогурта очень важно. Если он не содержит живых культур, то он бесполезен! Убедитесь, что это действительно йогурт, а не какой-то вид молочного пудинга!
Эти идеи, когда-то бывшие нетрадиционными, теперь стали общепринятыми. В марте 2003 в «Американском журнале акушерства и гинекологии» была опубликована статья, в которой говорилось: «Некоторые штаммы бактерий Lactobacilli могут безопасно заселяться во влагалище после орального и вагинального введения, вытеснять и убивать патогенную флору, включая Gardnerella vaginalis и Escherichia coli, и регулировать иммунную реакцию, чтобы помешать воспалительным процессам, ведущим к преждевременным родам.»
Резюмируя, можно сказать, что поддержание здоровой вагинальной флоры может понизить число случаев преждевременных родов и уровень заболеваемости инфекциями мочевого пузыря и мочевыводящих путей. Здоровая колония бактерий Lactobacilliзащищает мать и ребенка от молочницы и кишечной палочки. Она также может помочь в борьбе со стрептококками группы В. Добавление живого йогурта в нашу диету (или лечение пробиотиками) является эффективным естественным методом лечения вагинальных инфекций на ранней стадии развития. Им также можно лечить кишечные инфекции, которые могут вызвать преждевременные роды. Я согласна с выводом исследователей: «Отсутствие системных побочных эффектов делает йогурт лучшим средством при лечении беременных женщин.»
Не существует волшебной пилюли, гарантирующей роды вовремя — в момент, когда ребенок наиболее здоров и развит с гестационной точки зрения, не рано и не поздно. Роды тогда, когда он готов дышать, хочет сосать грудь, готов учиться и любить. Хорошее здоровье, питание, привычки и уклонение от стресса делают много для того, чтобы ребенок хорошо рос до своего дня рождения. Чем больше мы узнаем о нормально текущей беременности, тем больше мы получаем новых способов, которые помогут матери и ребенку достичь оптимального уровня здоровья. Эти новые исследования могут склонить чашу весов на сторону лучшего здоровья матерей и детей — и родов вовремя.
Смотрите также онлайн-практикумы о родах врача-реабилитолога Олега Леонкина из цикла «На старт, внимание! …
