Диагноз СДВГ

diagnoz-sdvg

Фрагмент из книги доктора Карлоса Гонсалеса «Растем вместе», издательство «Ресурс». Начало в статьях Гиперактивность и Причины СДВГ

Диагноз СДВГ основывается на серии критериев, например, опубликованных в 2000 году Американской Психиатрической Ассоциацией в четвертом издании «Диагностического и статистического руководства психических нарушений» (DSM-IV).

Существуют девять возможных симптомов невнимательности (рассеянности), шесть симптомов гиперактивности и три  — импульсивности. Чтобы поставить такой диагноз, ребенок должен соответствовать по меньшей мере шести критериям из симптомов невнимания (СДВГ с доминированием невнимания), или шести — между гиперактивностью и импульсивностью (СДВГ с доминированием гиперактивности-импульсивности), или должны присутствовать оба симптома (СДВГ смешанного типа) в течение как минимум шести месяцев «в не адаптированной и не свойственной (психомоторному) уровню развития форме». Кроме того, какой-либо из симптомов должен проявиться раньше семи лет, создавать проблемы в двух или более средах (таких, как дом и школа) при ясных клинически значимых доказательствах неспособности к  школьной, внутрисемейной или общественно-полезной деятельности. И они не должны быть связаны другими психическими заболеваниями.

В то время, когда я пишу эту книгу (в мае 2013 года), появилась новая версия, DSM-V. Симптомы СДВГ те же самые, но изменился критерий возрастного порога: сейчас только требуется, чтобы признаки заболевания проявились до двенадцати лет.

Некоторые примеры симптомов:

  • Невнимательность:

Часто не уделяет внимание деталям или допускает ошибки из-за невнимания к школьным заданиям, работам и другим видам активности. Легко отвлекается на внешние стимулы.

  • Гиперактивность:

Постоянно поднимается со стула в классе и в других ситуациях, в которых ожидается, что он должен сидеть. Слишком много говорит.

  • Импульсивность:

Часто выдает ответ раньше, чем выслушает вопрос.

Как мы видим, это не просто произвольный набор позиций, а целая цепочка последовательных признаков. Как бы мы определили гипертонию с «высоким артериальным давлением» без единой цифры? Какая степень считается «не адекватной» для каждого симптома? В течение какого времени ребенок должен «поддерживать внимание»? В каких делах? Есть ли СДВГ у ребенка, который отвлекается в классе, но может посмотреть фильм или футбольный матч целиком? Какая «частота» является таковой: каждый день, несколько раз в сутки, один раз в неделю? Сколько слов и за какой отрезок времени сегодня надо произнести, чтобы «говорить слишком много»? Все будет зависеть от позиции специалиста, ставящего диагноз. В отношении одного и того же ребенка один врач или учитель могут сказать «гиперактивный» или «живой», «беспокойный» или даже «обычный ребенок».

Казалось бы, наличие многочисленных критериев, прописанных черным по белому, должно существенно облегчать диагностику. Но это не так. Между утверждением «Этот пациент кажется очень бледным» и измерением гемоглобина в крови есть существенная разница. Ответ «да» или «нет» на восемнадцать диагностических критериев не обеспечит нам объективного доказательства. Мы просто разрушили начальную субъективную оценку — «Этот ребенок кажется гиперактивным», но остальные восемнадцать критериев, таких же субъективные, — «Этот ребенок, кажется, часто встает со своего места», «Этот ребенок, кажется, слишком много говорит»… — так и остаются на своих местах.

В настоящее время ученые работают над созданием лабораторных доказательств, которые позволили бы выявлять «ген гиперактивности». Еще и неизвестно, чем закончится эта история. Но если в конце концов и будет создан «чип ADN» для диагностирования гиперактивности, я не уверен, что это полностью решит проблему. Связь между генами и гиперактивностью не может быть абсолютной. Ведь это не только вопрос в чисто органических свойствах, таких как цвет волос или кожи, не только генетика как таковая — необходимо учитывать и влияние культуры, общества и семьи. Поэтому, уверен, будут гиперактивные дети, у которых генетическая экспертиза не выявит отклонений, и другие, нормальные с виду, у которых анализ установит нарушения.

Ребенок, который не внимателен в классе, не делает домашние задания, ни минуту не сидящий на месте, но с нормальным тестом ADN, не окажется лишенным защиты от диагноза? Если он уже не гиперактивный, то какой? Бандит, болтун, невоспитанный ребенок? Его ждут наказания вместо помощи? И, наоборот, если ребенок с нормальным поведением имеет «гены СДВГ», как к нему будут относиться его родители и учителя? Все вокруг только и будут, что высматривать, а не сотворил ли он что-нибудь?

Вы скажете, что никто не станет делать ребенку тест, если у него отсутствуют симптомы гиперактивности? Будем надеяться, что так и будет, что этот тест на СДВГ всего лишь дорогой и сложный метод, который используется в научных исследованиях. Но если его выпустят на рынок и он станет простым и дешевым, как тест на беременность, вскоре последуют предложения проводить его братьям-сестрам гиперактивных детей, а затем двоюродным и прочим родственникам. Даже если он продается только по рецепту, родители смогут потребовать его у своего педиатра или заполучить через интернет. Уверен, что какой-нибудь эксперт-энтузиаст, в результате, потребует обязательной сдачи теста для всех детям перед поступлением в школу.

Эволюция и лечение

Дополнительным аргументом в пользу того, чтобы считать гиперактивность заболеванием, — это ее последствия. Дети с СДВГ получают плохие оценки, а когда принимают амфетамины, им становится лучше. Это показывает, что заболевание, действительно, есть и что лечение эффективно.

Да, многочисленные исследования подтверждают, что гиперактивные дети плохо учатся, но ведь  по определению это дети, которые не внимательны  в классе и не доделывают задания – конечно, они будут получать худшие оценки! Это больше, чем заболевание, это уже дело принципа  («порочное  рассуждение, в котором в качестве первопричины указывается то, что хочется видеть »). В Соединенных Штатах, как мы уже видели, каждый из пяти подростков мужского пола уже имеет диагноз СДВГ, а школьная система не занимается одним из пяти учеников, и вместо того, чтобы изменить саму школьную систему, мы предпочитаем лечить детей амфетаминами.

С другой стороны, многие внешние факторы также значительно влияют на успеваемость школьника: общественное положение, конфликтные районы, переполненные классы, нехватка помощи родителей, непрофессиональные учителя…

Но мы не считаем все эти факторы критериями «заболевания».

Насколько эффективно лечение амфетаминами? Интернет полон рассказами родителей и самих молодых людей, которые делятся опытом своих детей или своим собственным. Впечатления самые разные — кто-то представляет это как разрушительный кошмар, кто-то — как волшебный спасательный круг. Но в медицинской практике мы оцениваем результат не по досужим «байкам», а только на основании безупречно проведенных объективных исследований. Проблема в том, что таких очень и очень мало.

Одно из лучших — американское «Разностороннее исследование лечения детей с СДВГ», Multimodal Treatment Study (МТА), которое проводилось в течение десятилетий шестью исследовательскими группами совместно с Национальным Институтом психического здоровья и Департаментом по образованию США. В МТА приняли участие почти шестьсот детей от семи до девяти лет, диагностированные специалистами в соответствии со строгими критериями. Были назначены наугад четыре возможных варианта лечения:

  • Психологическая поддержка, состоящая из нескольких обучающих сессий для родителей, специализированного летнего лагеря для детей при сотрудничестве специалистов и учителей во время всего курса.
  • Фармакологическое лечение метилфенидатом, амфетамином или (редко) другими препаратами в соответствии со строгим протоколом для определения наиболее подходящей в каждом случае дозы: в течение первого месяца назначались различные дозы метилфенидата или плацебо, двойным слепым способом (при этом врачи, родители и учителя не знали, что именно принимает ребенок в конкретный день). Один из каждых девяти детей из этой группы не принимал лекарств, потому что улучшение его состояния пошло уже на фоне приема плацебо.
  • Комбинированное лечение: совместное использование двух предыдущих вариантов.
  • Лечение в сообществе: родителям вручался отчет, и они направлялись к врачу или к психологу, по своему выбору. Две трети из этих детей также получили лечение, прежде всего метилфенидат, хотя в более низких дозах.

Первые результаты спустя четырнадцать месяцев были опубликованы в 1999 году. Статья начинается словами, что «Диагноз СДВГ ставится от 3 до 5% детей школьного возраста» (да, было время, когда диагностировалось менее 5% детей, а не 10 или 20%, как сейчас! А ведь и пятнадцати лет не прошло). Во всех четырех группах были отмечены заметные улучшения. Детям с фармакологическим или комбинированным лечением становилось намного лучше, чем тем, кто получал лечение только психологическое или в сообществе. Но даже психологическое лечение было лучше, чем лечение в сообществе, несмотря на то, что последние, если помните, тоже принимали лекарства… Это говорит о том, что хорошее психологическое лечение — более эффективно, чем «нормальное» лечение (которое обычно принимают дети в реальной жизни) лекарствами.

На этом исследование не закончилось. В 2004 году**, спустя двадцать четыре месяца, все преимущества от фармакологического лечения сократились наполовину, и прежде всего у тех, кто прекратил лечение. Но и у тех, кто продолжил прием лекарств, резко снизился процент выздоровления. После двадцати четырех месяцев лечения была выбрана группа контроля из почти трехсот детей, у которых уже не было СДВГ.

В 2007 году, спустя три года после начала эксперимента, были опубликованы и следующие результаты***: разница между всеми четырьмя группами сошла на нет. В фармакологической и комбинированной группах число детей, принимающих лекарства, за это время уменьшилось с 91% до 71%. В то время как в группе с психологической поддержкой использование препаратов увеличилось с 14% до 45%, а в группе с лечением в сообществе  — в пределах 60%.

Наконец в 2009 году ученые подвели предварительные итоги эксперимента:  разницы между всеми четырьмя группами нет — ни в школьных оценках, ни в приводах в полицию, ни в госпитализации в психиатрическую клинику. Больше половины из тех, кто принимал лекарства, к этому времени перестали это делать. Но даже привязываясь к этому фактору, разницы между группами также не было (то есть прием лекарств в течение нескольких лет результаты не улучшил). Таким образом, хотя в течение нескольких месяцев лечение амфетаминами может показаться эффективным, в длительной перспективе результат не меняется.

Запомните, ребенок не много потеряет, если не будет принимать лекарства. Авторы исследования указывают на «необходимость развивать виды лечения, которые будут эффективны, доступны и с продолжительным эффектом». Несомненно, надо будет развивать, потому что сейчас таких не существует.

Сравнивая всех подростков с СДВГ (всех вместе, так как не было уже разницы между четырьмя группами по видам лечения) с контрольной группой из их класса — не гиперактивными детьми, — ученые определили, что первые отличались наихудшими показателями почти по всем параметрам, но разница эта была не критичной:

  • По шкале уровня бандитизма (шкала от 1 до 5) — 1,62 к 1,10.
  • Задержание полицией — 19,8% к 11,6% (в США 11% «нормальных» подростков когда-либо задерживались полицией! Я сильно удивлен).
  • Пересдавали какой-либо курс 37,3% к 17,9%.

Книга Карлоса Гонсалеса «Растем вместе» 

Издательство «Ресурс» 

Статьи по теме

О проекте

Концепция портала СОЗНАТЕЛЬНО.РУ отражает вдумчивый, научно обоснованный и естественный подход к воспитанию детей, здоровью семьи, построению добрых и гармоничных отношений. Собранная здесь информация будет наиболее интересна настоящим

читать подробнее

Контакты

© 2009-2019. СОЗНАТЕЛЬНО.РУ. Все права защищены.

Яндекс.Метрика