Гиперактивность
Фрагмент из книги доктора Карлоса Гонсалеса «Растем вместе» (издательство «Ресурс»). Гиперактивность.
Когда я был ребенком, такое понятие как «гиперактивность» не было столь широко распространено и о нем мало, что было известно. Специалисты уже начинали поговаривать, в конце семидесятых годов, о гиперактивных или гиперкинетических детях, но сама идея тогда не «захватила» еще умы большинства врачей, а еще меньше о ней знали в среде учителей, родителей и население в целом.
В моем классе было около пятидесяти детей. Все мальчики (среди которых предполагается, что гиперактивность встречается в три раза чаще, чем среди девочек). Статистически в нашем классе должно было быть почти 10% детей с синдромом двигательной активности с гиперактивностью, СДВГ (по англ. — Attention deficit-hiperactivity disorder, ADHD), то есть пять гиперактивных детей (или даже больше), но не было ни одного.
И не только не было диагностировано в моем классе ни одного гиперактивного ребенка, я даже сейчас не могу вспомнить никого, кто теперь, глядя из нашего времени, заставил бы меня подумать: «А вот тот, мелкий, точно был гиперактивным». Разумеется, были дети более спокойные и более подвижные.
Были и те, кто «вел себя хорошо» или не очень и откровенно хулиганил на уроках, те, кто получал хорошие отметки или прогуливал. Разумеется, иногда мы в классе были более внимательны, иногда менее. Помню, как мы проводили счастливые школьные часы, глядя в окно, болтая с товарищами или запуская кораблики.
В наши дни значительно выросло количество детей с диагностированной гиперактивностью, и многие из них вынуждены постоянно принимать амфетамины и другие психотропные препараты. Одна мама рассказала мне: «Меня спросили в школе, почему же я не даю таблеточки для того, чтобы мой ребенок успокоился. Ведь несколько детей в классе принимают их, и все прекрасно».
Полагаю, что есть дети, у которых гиперактивность действительно болезнь и что некоторым из них лечение действительно помогает. Однако я также уверен, что многие серьезные ученые излишне, что называется, усердствуют, диагностируя СДВГ по непомерно широкому списку критериев у такого значительного количества детей. Ведь помимо ученых есть также профессиональные психологи, родители и учителя, диагностирующие и лечащие (или просящие диагноз и лечение) детей, за лечение которых не взялся бы никогда ни один специалист-теоретик.
Только так можно объяснить «эпидемию» гиперактивности и столь сильно разнящиеся факторы и виды ее диагностики. В соответствии с данными, предоставленными центрами по контролю за заболеваниями — ЦКЗ (Centers for Disease Control — CDC), в 2007 году у 9,5% американских детей от четырех до семнадцати лет был диагностирован СДВГ. И из них — две трети получали медикаменты. Более пяти миллионов «больных», из которых почти три миллиона на таблетках.
Заболеваемость была выше среди лиц мужского пола (13,2%), чем среди женского (5,6%), и кроме того, после постановки диагноза, мальчики в 2,8 раза чаще получали препараты, чем девочки.
Данные по распространению СДВГ на территории США варьируются. Есть штаты, такие как Северная Каролина или Алабама, где диагноз гиперактивности установлен у 14% детей. В то время как в других, например, в Калифорнии или Юте, нет и 7%.
В Северной Каролине принимали медикаменты 9,4% детей и подростков, а в Неваде — 1,2%, 2,3% в Калифорнии.
По данным ЦКЗ, постановка такого диагноза увеличивалась на 3% ежегодно между 1997 и 2007 годами (на 3% выше, чем раньше, и не от общего количества детей. То есть не увеличение, например, с 5% до 8%, а с 5% до 5,15% в год). И ничего не указывает на то, что этот рост приостановится.
И действительно, 31 марта 2013 года, The New York Times опубликовала свой собственный анализ фактов, собранных ЦКЗ, с опросами семидесяти шести тысяч американских родителей в 2011 и 2012 годах. В общеобразовательных заведениях диагноз был поставлен 10% девочек и 19% мальчиков. Один из каждых пяти американских подростков-мальчиков официально болен гиперактивностью. И разница между штатами по-прежнему огромна. Около 23% в Южной Калифорнии или Луизиане и меньше 10% — в Калифорнии или Неваде.
Концепция «болезни»
Как можно объяснить такую разницу внутри одной страны? Ведь невозможно поверить, что и в самом деле дети в Северной Каролине намного чаще болеют, чем дети в Калифорнии. Связано ли это с тем, что врачи и психологи в Каролине более склонны диагностировать гиперактивность и лечить ее медикаментозно? Или возможно, учителя и преподаватели в Каролине чаще говорят родителям, чтобы они показали своего ребенка врачам, так как его поведение неадекватно?
Проблема в том, что зачастую трудно определить, кто болен, а кто нет, и даже — что составляет заболевание, его симптомы, а что — нет.
Вероятно, все согласятся, что человек болен, если у него перелом, пневмония или рак. (Не все, конечно. Ведь человек может быть здоровым и с переломом — раны и травмы это не совсем «заболевания».) И скорее всего, всем и так известно, что светлые волосы, синие глаза или орлиный нос — это не болезнь. А перхоть или лысина? Сколько людей — столько и мнений. Одни считают, что здоровье заключается в том, чтобы содержать волосы в порядке и без перхоти, и уверены, что алопеция и себорейный дерматит — заболевания. Другие же утверждают, что иметь волосы или нет — это две возможные нормы, то же самое, что быть светлым или смуглым. Некоторые предположат, что алопеция — это нормально в определенном возрасте, но у ребенка или подростка должна считаться болезнью. Еще кто-то подумает, что алопеция нормальна среди мужчин, но не среди женщин. Другие решат, что лысина не влияет на продолжительность жизни, не болит и не лишает трудоспособности, поэтому болезнью считаться не может. Еще кто-то может сказать, что лысые подвергаются издевательствам или стыдятся, или она снижает их самооценку (они «закомплексованы», как говорилось несколько лет назад), поэтому лысина приводит к страданиям и является заболеванием.
Является ли заболеванием артериальная гипертензия или повышенный холестерин? Возможно, да — в своих крайних проявлениях, но, строго говоря, давление и холестерин не являются обычными заболеваниями, а факторами риска, которые с течением времени и при наличии комплекса неблагоприятных условий увеличивают вероятность, например, проявления стенокардии или эмболии головного мозга.
Например, белая кожа — фактор риска в развитии рака кожи, но никто же не думает, что принадлежность к белой расе является заболеванием. Если бы в мире вместо сотен миллионов людей с белой кожей, мы все были бы темнокожими, и время от времени рождался бы белый ребенок, например, один из каждых пяти тысяч, то считали ли бы мы это заболеванием? Вероятно, такой феномен назвали бы семейной кожной гипопигментацией или врожденным дефицитом меланина, вызванным мутацией в одном из генов, которые регулируют функцию меланоцитов. И это считалось бы заболеванием, которое способствует появлению солнечных ожогов и рака кожи, вкупе с социальным неприятием и низкой самооценкой.
Если бы мы допустили, что артериальная гипертензия или высокий холестерин являются заболеваниями, то мы бы столкнулись с другой проблемой: каков предел нормы. Это происходит со всеми заболеваниями, чье определение основано на измерении показателя по постоянной шкале. Пневмония, рак, ветрянка могут считаться дихотомичными заболеваниями — оно или есть или его нет. Но холестерин, гипертензия, карликовость, ожирение, раннее половое развитие или анемия основаны на постоянной шкале. Мы в произвольной форме определяем уровень гемоглобина в крови, который отличает здоровых от больных. В самом ли деле человек, у которого 11,9 г/дл гемоглобина является анемичным, а у которого 12 — здоров. Время от времени какому-нибудь экспертному комитету по здравоохранению приходит в голову изменить параметры оценки, и одним росчерком пера миллионы людей переходят из разряда здоровых в больные, и наоборот.
Возможно, все это покажется читателям удивительным, почти скандальным, и нам хотелось бы думать, что быть здоровым и быть больным — вещи объективно разные. И что врачи знают, как различать (и лечить!) больных. На самом деле, врачи зачастую очень долго не могут диагностировать болезнь, что сказывается в последствии и на лечении (посмотрите статью Моргана Кэмпбелла (Campbell, T. J. Morgan) 1976 года или более позднюю — Ричарда Смита (Smith, Richard)**, что осложняется в последнее время маркетинговой политикой фармацевтической индустрии: сведения о заболеваниях публикуются, «продаются», максимизируются или просто выдумываются после того, как изобретут медикаменты, которые их лечат. Почти никто не говорил об импотенции до того, как изобрели виагру. Затем эта тема начала регулярно прокручиваться в прессе и на телевидении. Некоторые знаменитости вышли из тени, чтобы поведать свою проблему и помочь другим мужчинам «осознать». Вскоре выдумали название — «эректильная дисфункция» — это ведь куда как симпатичней, чем «импотенция». Другие широко разрекламированные заболевания — менопауза, андропауза, социальная фобия (раньше называемая — робость)…
То, что какая-то ситуация считается или не считается заболеванием, имеет важные положительные и отрицательные выводы и коммерческие интересы — не единственные в игре. Некоторые хирурги, которые ставят грудные импланты утверждают, что занимаются не просто эстетической хирургией — они излечивают заболевание, вызывающее сильные мучения у его жертв, — гипомастия («маленькая грудь»). В то время, как, например, гомосексуалисты борются против болезненного этикета и настаивают на том, что они абсолютно здоровы, другие, у кого «множественная чувствительность к химическим веществам», борются за признание и их больными. Так как подобная легализация будет означать признание, поддержку, лечение, и, возможно, больничный. И, прежде всего, чтобы было установлено, что «в самом деле с ними что-то не так», что они не сошли с ума (хотя быть сумасшедшим значило бы само по себе заболевание. Но для многих психическое расстройство связано с негативными последствиями, и предпочтение отдается органическому заболеванию). В других случаях признание здоровым или больным может иметь важные моральные и даже юридические последствия. Не одно и то же — быть пьяным и быть алкоголиком, игроком и игроманом, поджигателем и пироманом.
Признание гиперактивности заболеванием имеет и свои положительные стороны. Ребенок с диагнозом СДВГ в глазах окружающих уже не вполне отвечает за свои действия, его уже не могут (теоретически, по крайней мере) ругать и наказывать. Вместо криков и упреков он заслуживает уважение и специальную помощь. Но последствия также могут быть и негативными: общественное клеймо, трудности при приеме в некоторые колледжи, включая в дальнейшем проблемы с поиском работы, понижение самооценки, ощущение своей «ненормальности»… И, прежде всего, по моему мнению, вероятность лечения амфетаминами и другими подобными лекарствами на протяжении нескольких лет (хотя, разумеется, сторонники подобных методов лечения будут утверждать, что это как раз огромное преимущество при диагнозе гиперактивности).
Психиатрия занимается особо спорными, пограничными заболеваниями. Где проходит грань между быть «другим» или «странным» от быть «сумасшедшим»? Мой профессор по психиатрии говорил: «Человечество делится на психопатов, которые являются сумасшедшими, и невротиками, которые являются здравомыслящими».
Если заболевание органической природы, грань может быть спорной, но более-менее объективной: мы знаем — давление выше или ниже 140/90, или глюкоза (сахар в крови) натощак выше или ниже 126. Но как узнать — более активен ребенок, чем принято, или он менее внимателен, чем «при норме»?
Так и гиперактивность — это одна из тех «выдуманных» болезней (или, как минимум, слишком преувеличенная), о которых идет речь в книге Йорг Блеч. Журнал PLoS посвятил этой теме статью о «продаваемых» болезнях под названием «Медицина идет в школу: учителя как промоутеры болезни СДВГ»*, где автор, Кристин Филлипс (Phillips, Christine), объясняет учителям, что они играют важную роль в выявлении, диагностике и лечении гиперактивности и что они могут повлиять на родителей в их решении о принятии или отказе от болезни. Поэтому фармацевтическая индустрия пытается повлиять на учителей, будь то напрямую, через фонды или некоммерческие ассоциации, щедро субсидируемые бизнесом.
Продолжение в статьях Причины СДВГ и Диагноз СДВГ
