Из новой книги Мишеля Одена «И снова о боли в родах»

mishel-oden-rody

Вероника Назарова, семейный врач, акушерка (совместно с Ильей Назаровым переводит книги Мишеля Одена на русский язык):

Мне тут рассказали удивительные вещи: эпидуральную анестезию уже делают… в начале родов, при 1-2 см раскрытия. И угадайте почему? Что за показания, что за исследования стоят за этим серьезным вмешательством? Причина — готовы? — женщине больно и некомфортно. А ведь нам всегда и везде должно быть комфортно. И чтоб нам ничего за это не было. Вот такая парадигма.

Вот что пишет Мишель Оден в своей новой книге, которая выходит и на русском, в главе «И снова о боли в родах»:

Физиологическая система защиты

В современном научном контексте снижение активности неокортекса – один из компонентов физиологической системы защиты от боли в родах.
В последнее время наши воззрения относительно боли в родах начинают пересматриваться. До сегодняшнего дня в основном считалось, что боль можно и устранить, поддерживая при этом остальные физиологические процессы. Теперь мы в состоянии понять, что в родах есть физиологически обусловленная боль, но есть и физиологическая система защиты от боли. Важно иметь в виду, что у компонентов физиологической системы обезболивания есть и другие назначения, помимо облегчения боли.

Иными словами, боль – неотъемлемая часть физиологических процессов: нельзя изъять боль, не нарушая других аспектов физиологических процессов.

С конца 1970-х годов стало известно, что у млекопитающих вообще и у женщин в частности для уменьшения боли в родах выделяются морфиноподобные вещества – эндорфины. Выброс эндорфинов – это часть системы защиты от боли. В то же время мы узнали, что эти эндорфины (бета-эндорфины) стимулируют секрецию пролактина – гормона материнства и ключевого гормона для лактации. Поэтому сегодня мы можем рассмотреть последовательно то, как выстраивается цепь событий: начинается с боли в родах и приводит к выделению гормона, необходимого для секреции молока. Любая попытка устранить только лишь боль, будет уменьшать эффект всех событий в этой цепи.


То же самое можно сказать о снижении активности неокортекса как еще одном компоненте этой физиологической системы. Этот аспект физиологии родов, который мы назвали условием для выделения сложного специфического комплекса гормонов, — тоже часть защитной системы. Когда неокортекс отключен, боль воспринимается центральной нервной системой иначе, чем в других ситуациях. Так можно объяснить ситуацию, когда в родах женщина, будучи «на другой планете», кричит: «Больно!», а потом уверяет, что роды прошли безболезненно.

Очевидно, что ослабление памяти – тоже защита. Это следствие уменьшение активности коры головного мозга, и хорошо известное свойство опиатов, а значит и эндорфинов. Кроме того, доказано, что и окситоцин вызывает амнезию у людей: память тестировали после однократного впрыскивания окситоцина в нос. Эти эксперименты подтвердили результаты опытов с животными.

После такой смены парадигмы главной целью должно быть – не сделать роды безболезненными. Главную цель следует сформулировать иначе: нужно сделать роды как можно более легкими, чтобы нужда в лекарствах была как можно меньше. Если роды быстрые и легкие, это означает, что гормональный баланс соответствует ситуации и боль контролируется физиологической защитной системой. И наконец, мы снова приходим к выводу: нужно заново открыть, каковы ключевые потребности женщины в родах…

А пока у большинства современных женщин роды проходят трудно, в том числе и у тех, кто собирался рожать дома. Боль может достичь патологической степени, с таким уровнем гормонов стресса, в частности, адреналина, что уже сама по себе становится препятствием для благополучного течения родов. Сегодня обычное лечение в таких ситуациях – эпидуральная анестезия: она разрывает порочный круг и делает возможным дальнейшее раскрытие шейки матки.

Однако после нее часто возникает нужда в капельном введении окситоцина, и выше риск того, что потребуется инструментальное пособие (вакуум-экстракция или щипцы).
В 1970-х я пристально заинтересовался акушерской ситуацией, когда сильнейшая боль в спине мешает дальнейшему раскрытию шейки (уже значительному). Я искал, какими нелекарственными способами можно разорвать патологический порочный круг. Результатом стала моя публикация в медицинской литературе работ о применении инъекций стерильной воды и бассейна в родах.

Сегодня опубликовано много научных работ, которые подтверждают, каковы должны быть приоритеты в эпоху упрощенной техники кесарева сечения. Девизом должно стать: крайне осторожно с лекарственными методами! Лекарственные методы помощи чаще всего приводят к тяжелым вагинальным родам. Все составляющие, применяемые при медицинском пособии в вагинальных родах, имеют доказанные побочные эффекты, которые до недавнего времени недооценивались.

Например, оказалось, что при эпидуральной анестезии риск оперативных родов может возрастать из-за нарушения процесса ротации (внутреннего поворота головки). Доказано, что самая распространенная методика эпидуральной анестезии (с анестетиком из группы опиоидов) отрицательно влияет на качество и продолжительность грудного вскармливания. Парадоксальным образом побочные эффекты введения синтетического окситоцина пока широко не изучались, несмотря на то, что это самое часто применяемое медицинское вмешательство в родах.

Однако есть теоретические и даже эпидемиологические причины полагать, что синтетический окситоцин (синтоцинон, питоцин) нужно применять с осторожностью. Он, по всей вероятности, нарушает нервно-психическое развитие ребенка, что подтверждает работа по анализу факторов риска возникновения Синдрома гиперактивности и дефицита внимания, а также исследование, проведенное в Малаге. В Университетском госпитале Малаги (Испания) было проанализировано 400 карт родов за 2006 год; оценивались дозы синтетического окситоцина, полученного матерью. Затем в 2011 году проводили опросы семей и тестировали детей по протоколу обследования уровня развития Battell Developmental Inventory(BDI) с оценкой как минимум по 95 параметрам.

Полученные статистически не значимые предварительные результаты, которые говорят о том, что нужны дальнейшие исследования, в частности последствий для психомоторного развития. Для детей, подвергшихся действию синтетического окситоцина, вероятность отклонений от нормы была в 8,9 раз выше после вагинальных родов, чем после кесарева сечения. Кроме того, это исследование показало, что синтетический окситоцин оказывает значительное негативное воздействие на продолжительность грудного вскармливания, причем эффект зависел от дозы…»

В реальных ситуациях обычно бывают столь сложные комбинации акушерских вмешательств, что эпидемиологам трудно разработать протоколы исследований, которые позволили бы оценить специфические побочные эффекты какого-либо одного вмешательства. По этой же причине результаты многих исследований трудно истолковать. Например, эпидуральная анестезия часто применяется одновременно с введением синтетического окситоцина, а инструментальным пособиям в вагинальных родах (щипцам, вакуум-экстракции) и экстренному кесареву сечению часто предшествует лекарственные методы помощи.

Вот почему нам также следует принимать в расчет исследования с такими ключевыми словами как «асфиксия в родах». На практике асфиксия – неизменный спутник тяжелых вагинальных родов и кесарева сечения по жизненным показаниям со стороны плода после длительного применения окситоцина. Крупное исследование, проведенное в пригородах Стокгольма, обнаружило стойкую взаимосвязь между симптомами асфиксии в родах и шизофренией после поправки на многие сопутствующие факторы. Согласно другому шведскому исследованию, самоубийства через удушение тесно связано с асфиксией в родах, а в датском исследовании асфиксия в родах была фактором риска серьезного отставания в развитии в возрасте 4 лет.

Повод для размышлений дают и результаты крупнейшего китайского исследования, проведенного в 18 уездах и трех городах.

В этой части Китая средний уровень кесаревых сечений был равен 56%. Целью было изучить взаимосвязь между способом рождения и психическими нарушениями в детском возрасте. Более 4000 детей (все – первенцы в возрасте от 4 до 6 лет) было обследовано по перечню параметров поведения ребенка (Child Behaviour Checklist, инструмент для оценки проблем внутреннего, эмоционального и внешнего, поведенческого плана). Изменения анализировались у трех групп детей: первая – рожденные плановым кесаревым сечением до начала родов по запросу матери; вторая – рожденные вагинально с применением щипцов или вакуум-экстрактора; третья – рожденные вагинально без щипцов или вакуум-экстракции. Оказалось, что вероятность развития детских психических расстройств была ниже всего у детей, рожденных плановым кесаревым по запросу матери, затем шла группа родившихся вагинально без инструментального пособия, и самая высокая вероятность наблюдалась у рожденных при помощи щипцов или вакуум-экстракции. Мы снова приходим к выводу: приоритет в том, чтобы избегать тяжелых вагинальных родов.

Эти выводы следует сопоставить с результатами британского исследования, где изучали, как реагировали на вакцинацию двухмесячные дети, в зависимости от того, как они родились. В первой группе дети родились вагинально без щипцов или вакуум-экстракции, во второй – вагинально с применением этих пособий, в третьей – элективным кесаревым сечением до начала родов. Два критерия использовались для оценки стрессового ответа: продолжительность времени плача (по секундомеру) и уровни кортизола в слюне непосредственно перед и через 20 минут после инъекции. По обоим критериями сильнее всех отреагировали дети, рожденные с применением щипцов и вакуум-экстрактора, а наиболее спокойно – рожденные плановым кесаревым сечением начала до родов. Результаты этой работы – еще одно предупреждение, касающееся отрицательных последствий тяжелых родов через естественные родовые пути.

Сопоставляя результаты этих двух работ, отметим, что дети, рожденные кесаревым сечением до начала родов не подвергались воздействию искусственного окситоцина. С другой стороны, весьма вероятно, что и в китайском, и в британском исследованиях в других группах условия не были одинаковыми для всех детей: как обычно, применение искусственного окситоцина в таких работах в расчет не принимается.

Нужно подчеркнуть, что ни в этих исследованиях, ни в медицинской литературе вообще не проводился сравнительный анализ следующих двух типов родов: вагинальные роды без введения синтетического окситоцина и других лекарственных препаратов вообще – с одной стороны, и неэкстренное кесарево сечение в процессе родов – с другой.

До сего времени никто не всерьез не думал, что можно заранее планировать сделать кесарево сечение в ходе родов, а также что можно прооперировать в процессе попытки самостоятельных родов, но не доводя до неотложной ситуации. В эпоху упрощенной техники кесарева сечения, и при условии, что мы сможем заново открыть для себя ключевые потребности женщины в родах, при смене парадигмы основной будет простая, применимая в большинстве случаев стратегия: либо простые, без затруднений, вагинальные роды, либо неэкстренное кесарево сечение в процессе родов. Как мы уже упоминали, есть причины избегать и кесарева сечения до того, как начались роды и плод подал сигнал, и экстренного кесарева сечения по неотложным показаниям.

К причинам, по которым следует избегать кесарева сечения до начала родов, добавим результаты предварительных бактериологических исследований.

Получается, что с точки зрения бактериологии есть существенные различия между молоком женщин, которые рожали кесаревым сечением до начала родов, и молоком тех, кому делали кесарево сечение в родах. С другой стороны, не было обнаружено разницы между молоком тех, кто рожал вагинально и тех, кому делали кесарево сечение в процессе родов. Как мы уже говорили, эти различия, связанные со сроками операции, были подтверждены в работе канадских ученых, в которой исследовались четырехмесячные дети. По всей видимости, соответствующие научные дисциплины пока не признают огромной важности этих аспектов.

При такой смене парадигмы в истории медицинской науки должен наступить новый этап».

Вероника Назарова:  Скоро без медицины никак. Протезирование основных жизненных функций. Я вам один случай расскажу. Одна беременная приехала в роддом. Вышли воды, в срок, начались схватки. Частые и болезненные. Мама в предродовой, прыгает на мяча неистово. Мы созвонились. Голос у неё напряженный и встревоженный. Хочет обезболивание. Спрашиваю:  почему сразу поехала, почему с собой акушерки не взяла? Ничего уже не изменишь в этом смысле. А в душ там можно? — Нет. А ванна? — Нет. А есть ты хочешь?  — Ужасно, слона бы съела, но ничего нельзя.

На этом я поняла, что будет дальше: эпидурал, окситоцин, слабые потуги, выдавливание, эпизиотомия. На вопрос мамы этой роженицы, что мы можем сделать? Я ответила — ничего. Молиться. Все так и было, как по писаному. А все потому что молодая здоровая красивая женщина ни спокойствия, ни тарелки каши с чаем, ни ванны. Потому что в кузнице не было гвоздя.

Теперь можно говорить с мамами более предметно. Удивительно, но сегодня акушерки в роддомах зовут врача скорее сделать эпидурал. А врачи изо всех сил стараются разродить женщину «естественно»: в ход идут все возможные лекарства, и выдавливание (Кристеллер) с эпизиотомией под конец. Пора кончать с такими «естественными родами»

Мы, кажется, приехали, пора назад. С помощью науки и здравого смысла.

 

Проект «Мишель Оден в России»

  • А я то возмущалась, почему мне не дают обезболивающее. Но почему об этом не рассказывают при обследовании у гинеколога? Я бы подготовилась и не надеялась так на лекарства.

Статьи по теме

О проекте

Концепция портала СОЗНАТЕЛЬНО.РУ отражает вдумчивый, научно обоснованный и естественный подход к воспитанию детей, здоровью семьи, построению добрых и гармоничных отношений. Собранная здесь информация будет наиболее интересна настоящим

читать подробнее

Контакты

© 2009-2020. СОЗНАТЕЛЬНО.РУ. Все права защищены.

Яндекс.Метрика